累，忙，苦！
  研究型醫(yī)生是定位在集中主要精力在科研的臨床醫(yī)生，將自己職業(yè)定位在開拓創(chuàng)新與服務(wù)社會，或稱為physician-scientist（醫(yī)學(xué)科學(xué)家）、clinical investigator（臨床研究員）。
  理論上，這樣的研究型醫(yī)生能夠全面掌握臨床醫(yī)生和科學(xué)研究兩者兼?zhèn)涞穆殬I(yè)技能，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，然而在臨床醫(yī)生和科學(xué)研究的培養(yǎng)卻有著截然不同的兩種通道，這使得研究型醫(yī)生的培養(yǎng)變得復(fù)雜且充滿變數(shù)，沒有一條可以直接可以參考的捷徑。
  美國研究型醫(yī)生培養(yǎng)由投入，起源于1960年代，在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的組織下形成的醫(yī)學(xué)科學(xué)家培訓(xùn)計(jì)劃Medical Scientist Training Programs（MSTPs），培養(yǎng)具備MD/PhD雙博士學(xué)位的復(fù)合人才，目前在全美最優(yōu)秀的48個(gè)醫(yī)學(xué)院開展，旨在招收對臨床和科研感興趣的優(yōu)秀本科畢業(yè)生，每年全美錄取名額在600人之內(nèi)，每個(gè)醫(yī)學(xué)院的名額也就是10幾個(gè)人。
  招生的條件非常嚴(yán)格，要求大學(xué)GPA 3.84以上（排名前2%），醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試Medical College Admission Test（MCAT）分?jǐn)?shù)在519分以上，申請成功的可能性是8.8%，盡管說在美國申請醫(yī)學(xué)院可以說很難很難（成功率46%），而申請MSTPs的難度是申請MD的若干倍。嚴(yán)苛的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，考試成績，面試表現(xiàn)，篩選出優(yōu)秀學(xué)子，他們會被免除四年醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)，每年大概5-7萬美元，還能獲得獎(jiǎng)學(xué)金來支持他們的日常生活。

  這批學(xué)生絕大多數(shù)在大學(xué)畢業(yè)之后有若干年的實(shí)驗(yàn)室研究經(jīng)歷，簡稱學(xué)士后(Post-Bacc)，一邊做科研，積累科研經(jīng)驗(yàn)和推薦信，還可以拿到微薄的工資，而一邊考MCAT，申請進(jìn)入MSTPs，進(jìn)入MD/PhD項(xiàng)目的學(xué)生平均年齡往往超過其他的MD學(xué)生，大概是24-25歲，他們是同輩之中的絕對佼佼者，懷著熱情進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，等待他們的將是長達(dá)八年之久MD和Ph.D學(xué)程。
  這八年里，前二年在醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，無窮無盡的書本，在二年結(jié)束的時(shí)候，考美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（USMLE）步，連續(xù)八個(gè)小時(shí)的考試，自己安排一個(gè)小時(shí)的休息時(shí)間，不僅僅是對智力和平時(shí)學(xué)習(xí)態(tài)度的挑戰(zhàn)，也是一場體力游戲和高強(qiáng)度的緊張?bào)w驗(yàn)，在美國能進(jìn)醫(yī)學(xué)院不僅需要絕對的聰明，還要絕對的努力。
  接下來的四年是科學(xué)培養(yǎng)，PhD培養(yǎng)是在基礎(chǔ)研究的實(shí)驗(yàn)室，系統(tǒng)學(xué)習(xí)并應(yīng)用實(shí)驗(yàn)和科研技能，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，完成博士課題。我在面試的時(shí)候，曾經(jīng)遇到特別優(yōu)秀的MD/PhD畢業(yè)生，因?yàn)樗齻兪菍W(xué)免疫的，印象特別深刻，一位是Alexander Rudensky的學(xué)生，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的科學(xué)家，在PhD四年期間2篇作者Nature，還有一位是Ruslan Medzhitov的學(xué)生，在天然免疫上有杰出的貢獻(xiàn)，兩篇作者Nature Immunology，當(dāng)然還有些MD/PhD學(xué)生在PhD的四年里能勉強(qiáng)混個(gè)PhD畢業(yè)。
  四年的科研，他們可能已經(jīng)成為某個(gè)領(lǐng)域的小專家，然而四年之后，他們又要回到醫(yī)學(xué)院，完成剩余的臨床課程和輪轉(zhuǎn)，面對的是陌生的臨床環(huán)境和帶教老師，美國的臨床學(xué)習(xí)更大的程度是老師引導(dǎo)下的自學(xué)，不完全懂得還是要自己回家看書，在最后的兩年時(shí)間里，考完USMLE第二步的臨床技能和臨床基礎(chǔ)知識。在大學(xué)畢業(yè)苦戰(zhàn)八年之后，等待的是下一個(gè)更大的挑戰(zhàn)，5-6年住院醫(yī)生/專科培訓(xùn)！算算年齡，最成功的MD/PhD學(xué)生：24+8+6=38歲。
  當(dāng)三十歲出頭的他們，開始住院醫(yī)生的天，實(shí)習(xí)醫(yī)生，曾經(jīng)的天子驕子變成醫(yī)院最底層的一個(gè)螺絲釘，生活可以用以下幾個(gè)字形容：累，忙，苦。
  在以病人為中心的醫(yī)院，隨叫隨到，面對形形色色的人群，面對的不僅僅是病痛，還有流浪漢的惡臭、吸毒/酗酒成癮者的癲狂，更有各式各樣的精神障礙和人格扭曲，這就是醫(yī)院，醫(yī)生的本職就是尊重任何一個(gè)病人，“有時(shí)治愈，經(jīng)常關(guān)懷，總是安慰”。

  在臨床一線不僅僅是處理血壓、血糖，還要處理一大堆的雜事比如出院安全，家屬談話，聯(lián)系藥房和保險(xiǎn)公司，還要時(shí)刻準(zhǔn)備Running Code（心跳呼吸停止之后的急救）。職業(yè)倦怠（Burnout）在住院醫(yī)生的發(fā)生率非常高，最近的研究顯示，40.8%的外科/麻醉/婦產(chǎn)/骨科住院醫(yī)生，30%的內(nèi)科/兒科以及30%左右的住院醫(yī)生，會出現(xiàn)中等程度的抑郁癥。盡管生活如此艱辛，83%的住院醫(yī)（注：行業(yè)內(nèi)人士對住院醫(yī)生的簡稱）對醫(yī)生這個(gè)職業(yè)還是充滿滿足感。
  正是醫(yī)生面對著整個(gè)社會，不同的人面對臨床和科研的時(shí)候，有著完全不同的態(tài)度。
  Mary Ellen Conley是一位杰出的研究兒童B細(xì)胞免疫缺陷研究型醫(yī)生，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)家。當(dāng)她還是醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，被一個(gè)酒鬼打了一拳，很痛很痛，于是她決定再也不看成年病人，只愿跟兒童打交道。當(dāng)我告訴Barry Coller，我很想回到臨床從頭開始臨床培訓(xùn)，她跟我說：You need to follow a lot of orders！當(dāng)時(shí)我沒有完全理解啥意思。
  還記得，那一天離開實(shí)驗(yàn)室，坐地鐵去紐約皇后區(qū)公立醫(yī)院，Joe Gleeson就在我身邊，他是加州大學(xué)圣地亞哥分校（UCSD）的神經(jīng)遺傳研究型醫(yī)生，我跟他說我將重新開始我的實(shí)習(xí)醫(yī)生生涯，他以一種很同情的目光和口氣跟我聊，他很擔(dān)心我是否能對付。我當(dāng)時(shí)還理解不了他所預(yù)見的，而我卻還沒有經(jīng)歷的磨礪和考驗(yàn)。
  當(dāng)我快結(jié)束實(shí)習(xí)醫(yī)生那一年，實(shí)驗(yàn)室邀請我去冰島旅行，而我不可能有時(shí)間去，只能發(fā)了一個(gè)視頻，實(shí)驗(yàn)室的同事和朋友判斷我可能抑郁了，還擔(dān)心我會不會有自殺傾向，據(jù)說當(dāng)時(shí)只有一個(gè)人能理解我當(dāng)時(shí)的心結(jié)，就是在實(shí)驗(yàn)室的一位紐約大學(xué)畢業(yè)的MD/PhD Scott Drutman，那時(shí)候他已經(jīng)結(jié)束住院醫(yī)/腫瘤專科臨床培訓(xùn)，開始專科階段的科研培訓(xùn)，那一刻我也更加理解為啥Coller和Gleeson會那么說。
  正是因?yàn)榕R床培訓(xùn)的艱苦，少數(shù)MD/PhD學(xué)生在完成八年學(xué)業(yè)之后，放棄申請住院醫(yī)，未來的職業(yè)只做研究。Taia Wang結(jié)束八年的學(xué)業(yè)之后到Jeff Ravetch做博士后，三年之后發(fā)表一篇Cell，成為斯坦福的助理教授；Brad Rosenberg，他對我選擇再去臨床很不解，而優(yōu)秀的他拿到NIH independent fellow，開始自己獨(dú)立研究生涯。Mark Anderson是一位在免疫耐受領(lǐng)域有著杰出貢獻(xiàn)的免疫學(xué)家，他曾經(jīng)是UCSF醫(yī)學(xué)科學(xué)家培訓(xùn)項(xiàng)目的掌門人，大多數(shù)MD/PhD完成八年學(xué)業(yè)之后，往往挑選最輕松、最賺錢的醫(yī)學(xué)專科，比如皮膚科、腫瘤放療科、外科。皮膚科從來不缺最美麗和最聰明的。當(dāng)然還有一些根據(jù)自己研究興趣，選擇不算熱門的專業(yè)，比如內(nèi)科，兒科和病理。
  研究型醫(yī)生的臨床培養(yǎng)與普通MD的臨床培養(yǎng)基本相似，只是少數(shù)人可以進(jìn)入Short-track,可以比普通MD在住院醫(yī)生階段少一年的時(shí)間，Johannes Scheid在他博士階段發(fā)現(xiàn)HIV中和抗體，開始給CNS灌水，同樣作為一名非美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，他沒有經(jīng)歷Match就進(jìn)入麻省總醫(yī)院（MGH）的內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。不得不提，Johannes的導(dǎo)師是Michel Nussenzweig，一位免疫多方位有突破的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，完成過內(nèi)科/感染的臨床培訓(xùn)，師從諾獎(jiǎng)得主Ralph Steinman。看看MGH的內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目歷史，六位曾經(jīng)在那里培訓(xùn)的醫(yī)生獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，包括Ralph Steinman。
  在內(nèi)科培訓(xùn)三年結(jié)束之后，進(jìn)入專科培訓(xùn)，即Fellowship，在專科培訓(xùn)階段，根據(jù)不同項(xiàng)目的要求，一半的時(shí)間在臨床，一半的時(shí)間在科研，現(xiàn)在Johannes就是一位在MGH消化肝臟病專科繼續(xù)培訓(xùn)的GI fellow，而他發(fā)現(xiàn)的可以治療甚至可能治愈HIV感染的抗體，已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中證實(shí)良好的效果。
  事實(shí)上，對于絕大多數(shù)MD/PhD來說，即便在專科培訓(xùn)的階段有時(shí)間做科研，可是對于基礎(chǔ)研究人員來說，就算是有二年的時(shí)間，也實(shí)在難于做出比較有成就的課題，當(dāng)專科培訓(xùn)臨近尾聲，F(xiàn)ellow會收到數(shù)不清的招聘和offer。

  美國的臨床醫(yī)生培養(yǎng)每年是按國家名額劃定，嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，比如每年完成培訓(xùn)的消化專科醫(yī)生不會超過500人，造就一旦醫(yī)生結(jié)束臨床培訓(xùn)，收入會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通大學(xué)正教授。就算是剛剛做完住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的普通內(nèi)科醫(yī)生，起薪至少在20萬美元以上，絕大部分能拿到25萬以上，而作為醫(yī)院醫(yī)生（Hospitalist）一個(gè)月只用上二個(gè)星期的班。
  所以很容易想象，新聞報(bào)道中所說，王曉東院士的夫人，一位風(fēng)濕科醫(yī)生在美國行醫(yī)的收入會超過一位院士；而曾經(jīng)在斯隆腫瘤中心MSKCC做博士后的施一公，見證血液腫瘤Fellow撕掉誘人薪水的offer。而正是這樣誘人的薪水，讓很多優(yōu)秀的MD/PhD面臨困惑的選擇，在遙遙無期的課題、文章、基金、家庭的壓力下，絕大部分人選擇從事臨床的工作。從大陸醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，并在美國完成內(nèi)科/血液腫瘤專科培訓(xùn)的醫(yī)生有三百余人，一半以上具有PhD同樣的背景，而選擇繼續(xù)研究型醫(yī)生寥寥無幾。
  在美國大學(xué)附屬醫(yī)院，聲譽(yù)越好，醫(yī)生的收入越低，因?yàn)樗麄儾慌氯比耍绞瞧h(yuǎn)的地方，收入越高。耐得住寂寞，經(jīng)得起誘惑，留下來的都是真心熱誠喜歡科研的人。他們以instructor或者非tenure track助理教授繼續(xù)研究，Aronold Han在他完成消化專科醫(yī)生培訓(xùn)之后，繼續(xù)留在斯坦福大學(xué)Mark Davis實(shí)驗(yàn)室，一位克隆T細(xì)胞受體的免疫學(xué)家，一邊科研，一邊臨床，主要在科研，直到Cell文章發(fā)表，再來到哥大做tenure track的研究型醫(yī)生。在臨床科室，做臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究型醫(yī)生，在著名大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院并不罕見，他們的研究不僅僅是為了發(fā)表文章，更為疾病診斷、發(fā)現(xiàn)治療靶點(diǎn)提供直接依據(jù)。而在我工作的醫(yī)院，一位在臨床上辛勤工作了20幾年的老醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)十足，56歲的他依然還是Assistant Professor，也就是說你只會臨床，不稀罕。
  當(dāng)然，還有一部分MD/PhD沒有停留在醫(yī)院或者大學(xué)，而是加入制藥公司，開始主導(dǎo)臨床藥物試驗(yàn)和開發(fā)備選臨床藥物。例如，Edgar Charles完成內(nèi)科/感染醫(yī)生培訓(xùn)之后，在洛克菲勒大學(xué)Charlie Rice實(shí)驗(yàn)室工作若干年，現(xiàn)在則已經(jīng)成為百時(shí)美施貴寶（BMS）的肝纖維化新藥研發(fā)的核心。每一個(gè)神奇的新藥背后，都有著研究型醫(yī)生的背影。